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一、醫(yī)保飛檢下月實施這些大型醫(yī)院、藥品是檢查重點

8月-12月，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局開展的2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作正式實施。

本次飛行檢查的單位為醫(yī)保基金用量較大的城市（一般為地級市）中醫(yī)保基金支付排名靠前的定點醫(yī)藥機構中現(xiàn)場抽取2家醫(yī)院和1家藥店，連同市級醫(yī)保經辦機構共同作為被檢單位。也可根據(jù)舉報線索、智能監(jiān)控疑點等直接確定被檢單位。原則上既往接受過國家飛行檢查的機構，不再作為被檢單位。

今年醫(yī)保飛檢選定醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域作為檢查重點，檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

醫(yī)保基金支付排名靠前的無論是定點藥店還是定點醫(yī)療機構，在當?shù)氐囊?guī)模都不會小。

大型醫(yī)院是國家醫(yī)保飛行檢查的重點醫(yī)療機構，其存在的問題具有典型性。

根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《2022年度醫(yī)保基金飛行檢查情況公告》，去年共抽查了48家定點醫(yī)療機構，其中包括三級公立醫(yī)院40家。

具體來看各大醫(yī)療機構在醫(yī)保飛行檢查中被查到的多項典型問題包括：

一直以來，上述問題在不少醫(yī)療機構中存在。

日前，國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《關于開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》指出，整治重點主要聚焦三個方面：

一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。對骨科、血液凈化、心血管內科領域，結合國家醫(yī)保局下發(fā)的骨科高值醫(yī)用耗材、冠狀動脈介入治療、血液凈化專項檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作；

二是聚焦重點藥品、耗材。運用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對2022年醫(yī)保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊；

三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為。

2022年，國家醫(yī)保局共曝光了4期共53例騙保典型案例；2023年，截至目前，國家醫(yī)保局共曝光了4期40例騙保典型案例。

其中，2022年3月，江蘇省南通市南通江海大藥房連鎖有限公司存在串換藥品的違規(guī)行為，主要是空刷醫(yī)保卡提取現(xiàn)金、為非定點藥店代刷醫(yī)保卡、人證不符配藥及其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金13564.58元；2021年10月，江蘇省揚州市醫(yī)保局在開展對三級醫(yī)療機構違法違規(guī)收費檢查中發(fā)現(xiàn)，江蘇省揚州五臺山醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，包括超醫(yī)保限定支付范圍結算等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金235.689616萬元等。

10天后，聚焦大型醫(yī)院、重點領域（醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復）的國家飛檢就要開始實施。

二、地方開啟醫(yī)保飛檢抽檢醫(yī)療機構名單公布

今年醫(yī)保基金飛行檢查內容涉及定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)保經辦機構。分別是：

定點醫(yī)療機構檢查包括藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼應用情況以及醫(yī)保基金使用過程中涉及的醫(yī)療服務行為和收費行為等；定點零售藥店檢查包括將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目等；醫(yī)保經辦機構檢查包括DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況，對定點醫(yī)藥機構日常核查落實情況等。

與以往不同的是，在今年國家醫(yī)保飛檢開始前，地方醫(yī)保飛檢啟動，且不少地方已經公布涉及的具體醫(yī)療機構名單。

四川

5月6日，“四川醫(yī)保”公眾號發(fā)布消息，四川省2023年度省級醫(yī)保基金飛行檢查正式啟動，四川省對全省21個市州開展全覆蓋檢查。

四川遂寧被檢機構名單：遂寧市中心醫(yī)院、蓬溪縣人民醫(yī)院、遂寧市第三人民醫(yī)院（遂寧市船山區(qū)人民醫(yī)院）被確定為被檢機構，飛行檢查從7月3日開展至7月16日。

內蒙古

內蒙古自治區(qū)醫(yī)保基金飛檢已經在自治區(qū)下多個市展開。

例如，通遼市飛檢圈定了6家定點醫(yī)藥機構；鄂爾多斯地區(qū)被檢機構確定為：鄂爾多斯市中心醫(yī)院（康巴什部），準格爾旗中心醫(yī)院，準格爾旗中蒙醫(yī)院，鄂爾多斯市水之恩口腔醫(yī)院，內蒙古東勝大藥店連鎖有限公司佳仁店，鄂爾多斯市福瑞堂有限責任公司；包頭地區(qū)被檢機構確定為：包頭市中心醫(yī)院、內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院、國藥北方醫(yī)院、包頭鹿城消化病醫(yī)院、包頭市昆區(qū)神力大藥店、內蒙古附屬新國藥有限公司；赤峰市確定醫(yī)保基金飛行檢查定點醫(yī)藥機構6家，其中公立醫(yī)療機構3家，民營醫(yī)療機構1家，單體和聯(lián)體藥店各1家。

山東

6月5日，山東省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)健委聯(lián)合啟動2023年全省醫(yī)療保障基金飛行檢查。飛檢時間為6月至9月。

山東省每個市按照醫(yī)保基金使用量隨機抽取1家政府辦醫(yī)療機構、1家社會辦醫(yī)療機構和1家醫(yī)保經辦機構確定為檢查對象，檢查2021年7月1日至2022年12月31日期間的醫(yī)療保障基金使用和收支管理情況。

定點醫(yī)療機構以檢驗檢查、康復理療、醫(yī)保限定支付范圍的重點藥品等為檢查重點；醫(yī)保經辦機構以協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核等為檢查重點，檢查醫(yī)保基金使用過程中的違法違規(guī)問題。

除此之外，今年來，北京、浙江、廣東、安徽等地均通過啟動會形成醫(yī)保監(jiān)管工作“全方位”和“高壓態(tài)勢”。例如，廣東通過公開曝光各類監(jiān)管對象欺詐騙保典型案例，提高曝光案例的數(shù)量和質量，強化警示震懾；北京市區(qū)兩級醫(yī)保部門通過飛行檢查、專項檢查、交叉檢查等形式開展定點醫(yī)藥機構全覆蓋檢查。下一步將積極探索醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查分析，同時推進信用體系建設，推進建立守信激勵和失信懲戒制度等。

《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》明確提出，要推進飛行檢查常態(tài)化監(jiān)管，用好飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管等監(jiān)管手段，成體系地推進基金監(jiān)管工作。創(chuàng)新監(jiān)管方式，強化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應用等。

目前，全國已有20多個省份發(fā)文上線招采子系統(tǒng)，其中大部分已經完成對接工作，醫(yī)藥耗材掛網、采購、結算等全流程管理將開啟，醫(yī)保基金的監(jiān)管也將逐漸透明化。

（來源：賽柏藍）